2025년 건강보험 본인부담상한제 총정리

2025년 건강보험 본인부담상한제 총정리

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건강보험 본인부담상한제는 소득에 따른 의료비 본인 부담금에 상한을 두어 과도한 의료비 부담을 지원하는 제도로 2025년 본인부담상한제에 적용되는 상한액이 결정되었습니다.

 

적용기간은 2025년 1월 1일부터 2025년 12월 31일까지(진료일 기준) 적용합니다.

 

[소득 분위별 상한액]

1 분위 : 89만 원 (저소득)    →    10 분위 : 826만 원(고소득) 

 

가장 낮은 소득인 1 분위인 89만 원(연간 본인부담상한액)을 소득이 가장 높은 10 분위인 826만 원을 초과한 의료비는 공단에서 부담한다는 뜻입니다.

 

이번 결정된 2025년 건강보험료 본인부담상한제에 적용되는 상한액을 소득분위별입니다.

 

 

 

초과금액 환급은 환자가 부담한 건강보험 본인 일부 부담금 총액이 개인별 상한액을 초과하는 경우, 그 초과 금액을 건강보험공단에서 부담합니다.

 

 

외래진료 본인부담 차등화 실시

 

외래진료 본인부담 차등제는 특정 질환에 대해 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원 등 의료기관 종류에 따라 환자가 부담해야 하는 진료비를 다르게 부과하는 제도입니다.

 

이는 대형병원으로의 환자 쏠림 현상을 완화하고, 의료기관 간 기능을 재정립하기 위해 도입되었습니다.

 

 

적용 대상 질환은 고혈압, 당뇨병, 심장질환 등 52개 질환이며, 외래진료 시에만 적용됩니다.

 

의료기관 종류별 본인부담률

 

• 의원 : 30%
• 병원 : 40%
• 종합병원 : 50%
• 상급종합병원 : 60%

예를 들어, 고혈압 환자가 의원에서 진료를 받으면 진료비의 30%를 본인이 부담하지만, 상급종합병원에서 진료를 받으면 60%를 부담해야 한다는 뜻입니다.

 

단, 65세 이상 노인, 장애인, 보훈대상자 등은 본인부담률이 경감되며, 희귀 질환, 중증난치질환, 만성질환 등은 추가적인 경감 혜택을 제공하고 있습니다.

 

 

연간 외래진료 횟수를 어떻게 산정하나요?

 

2024년 7월 1일부터 시행된 외래진료 본인부담 차등제의 연간 외래진료 횟수는 매년 1월 1일부터 12월 31일까지 기준으로 산정합니다.

 

 

적용대상은 연간 외래 진료 횟수가 365회를 초과하는 사람이며, 산정 특례자이면서 중증 장애인, 불가피한 사유로 연간 365회를 초과하여 외래진료를 받아야 한다고 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 사람은 적용 대상에서 제외합니다.

 

초과된 외래진료비의 90%를 본인이 부담해야 합니다.

 

외래진료 횟수에 약국 이용 횟수는 포함되는지에 궁금하신 분들이 계시는데요 병/의원 외래이용(방문) 횟수만 산정하므로 약국이용(방문) 횟수, 투약(조제) 일 수는 포함되지 않으니 걱정하지 않으셔도 됩니다.

 

또한, 하루에 여러 병원에서 진료를 받으면 각 병원마다 외래진료 횟수산정, 하루에 같은 병원에서 2개 과의 진료를 받아도 2번으로 산정된다는 것도 아셔야 합니다.

 

차등화 적용 외래진료건은 본인부담상한액 환급금 산정에서 제외된다는 것 잊지 마시고요 외래진료를 받지 않아도 되는 경미한 질병인 경우는 약사와 상담해서 약으로 처방받는 것을 권장드립니다.

 

 

 

 

 

여기까지 2025년 건강보험 본인부담상한제에 대해서 알아봤습니다.

 

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